Повреждение банкарта плечевого сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Плечевой сустав имеет большой объем движений, но ради такой возможности природа не наделила его большой стабильностью, в результате чего часто случаются вывихи. При систематическом повреждении привычный вывих плеча становится нормой. В свою очередь, стабильность – это свойство сустава оставаться на своем месте под действием повреждения любого характера. В плечевом суставе нередко случается такое состояние, как подвывих, когда головка смещается частично в результате слабости связок.

Разновидности

Если говорить правильно, то привычный вывих плеча немного неточное понятие, правильнее говорить «плечевой кости» или «головки». Есть несколько вариантов смещения головки плечевого сустава, часто встречается передний, нижний и задний варианты, реже встретить можно верхний. Если соскакивать кость начинает систематически, то лечить подобное состояние может только операция. После ее проведения потребуется некоторый период для лечения и полного выздоровления, только после этого можно полноценно вылечить патологию. Так, каковы же причины вывиха плечевой кости?

В результате чего

Наиболее часто встретить можно передний вариант вывиха, возникающий в результате незначительного насилия или при падении на вытянутую руку с отведением назад. Иногда дело в нанесенном ударе или сильном сокращении мышц. Развиться привычный вывих также может в результате недостаточной фиксирующей способности вращательной манжеты. Дополнить список причин способны постоянные повреждения или подвывих плечевой кости.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Иногда человек несвоевременно обращается за медицинской помощью или чрезмерно рано снимает иммобилизацию. Способствует подобному состоянию большие размеры суставной головки, которая нередко имеет форму шара. Часто причины кроются в том, что возможны маленькие размеры суставной поверхности лопатки. Связки и капсула плечевого сустава могут еще быть чрезмерно растянутыми.

Клинические проявления

Имеет привычный вывих предплечья, как и плеча, свои симптомы, о них и пришло время поговорить более подробно. Голова и плечевой сустав наклоняются в сторону, где произошло смещение. Кистью здоровой руки человек старается поддержать предплечье на стороне повреждения, это позволяет снизить боль. Локоть отводится от туловища, контуры поврежденного сустава нарушены, прощупать можно выступающую и вогнутую часть.

Если мысленно провести ось через центр плечевого сустава, то она никогда не совпадет с костью. В месте, где в норме расположена суставная поверхность головки, ее нет, прощупать ее можно в другом месте в зависимости от типа смещения. Если попросить человека подвигать поврежденной рукой, сделать он этого не сможет. При попытке пассивных движений они пружинят, ограничены и болезненны.

Есть своя характерная симптоматика для заднего варианта вывиха плечевой кости. При подобном привычном вывихе плеча кисть отведена от туловища и повернута кнутри, рука расположена параллельно туловищу. Область плечевого сустава уплощается, дополнительно диагностика основывается на симптоме, который проверить несложно. Если провести ось кости, она пройдет позади плечевого сустава. При ощупывании спереди диагностика показывает западение, а сзади отчетливо ощущается головка.

Если есть подвывих, симптоматика будет минимальна.

При нижнем варианте вывиха головка уходит в подмышечную впадину, конечность в результате повреждения принимает определенное положение, на основании которого и проводится диагностика. Рука неплотно прилегает к туловищу, порой отводится под прямым углом или близким к нему. Дополнительная диагностика проводится просто: при ощупывании плечевого сустава через дельтовидную мышцу отчетливо чувствуется западение. Если прощупать подмышечную впадину, то там четко ощущается головка кости.

Осложнения

Очень часто подобного рода состояние, как привычный вывих, сопровождается осложнениями. Отрываться могут связки, повреждается плечевая кость, а также края суставной поверхности лопатки, в такой ситуации нередко требуется операция. У людей пожилого и старческого возраста при привычном вывихе плеча встречаются переломы кости в области анатомической или хирургической шейки плечевой кости.

Очень редко, но встречаются травмы нервов и сосудов в области подмышечной ямки. Чтобы вовремя распознать повреждение, потребуется диагностика, которая сводится хотя бы к выполнению рентгеновских снимков.

Симптоматика

При вывихе, особенно привычном, наблюдается болезненность, которая больше обусловлена разрывом связок, а также повреждением капсулы сустава и губы суставной впадины. Если соскакивание встречается очень часто, то этот симптом может вовсе не проявляться. Подобное свидетельствует только о том, что связки и капсула повреждены, сустав окончательно потерял свою стабильность за счет предыдущих повреждений.

Даже привычный вывих приводит к тому, что движения в суставе становятся ограниченными. Они имеют качательный или пружинящий характер, но двигать суставом полноценно человек не имеет возможности. Иногда все может самостоятельно стать на свое место, человек может сам выполнять подобного рода манипуляцию.

В момент удара слышен щелчок, он может характеризовать и сам вывих, так и подвывих плечевого сустава . После этого и появляется вся вышеописанная симптоматика. Сустав выраженно отекает, могут возникнуть подкожные гематомы, кровоподтеки в области поврежденного сустава. Поврежденный сустав резко становится деформированным.

Постановка диагноза

Диагностика привычного вывиха не вызывает сложностей у врача. Вначале делается рентгеновский снимок для диагностики типа смещения, а потом тщательно изучается история заболевания. Сам пострадавший отмечает неоднократное смещение, за год их бывает больше трех. Также подобное могут подтвердить предыдущие снимки и справки о вправлении. Лечить такое состояние необходимо незамедлительно, но сначала нужно разобраться с этапом оказания первой медицинской помощи.

На догоспитальном этапе

Если человек получил вывих, пусть даже привычный, то ему требуется оказание первой медицинской помощи. На область плечевого сустава накладывается косыночная повязка, захватывающая и область предплечья. Для большего укрепления потребуется наложение повязки Дезо, особенно после вправления.

Самостоятельно вправлять вывих или подвывих запрещено, подобного рода манипуляции могут иметь неприятные последствия. Делает это только врач. На догоспитальном этапе, чтобы уменьшить кровотечение и отек, необходимо к области поврежденного сустава приложить холод. Далее человек транспортируется в медицинское учреждение или травматологический пункт.

Привычный вывих или подвывих устранить может только операция, никакие упражнения тут не помогут, они не будут иметь смысла. Применяются две методики, по которым и проводится оперативное лечение. Первым является артроскопический метод, который носит название операции Банкарта. Суть этого вмешательства сводится к фиксации суставной поверхности губы, а также укреплении капсульно-связочного аппарата.

В более тяжелых случаях, чтобы устранить вывих или подвывих, применяется открытый способ оперативного вмешательства. Лечение предусматривает иссечение растянутых связок и капсулы плечевого сустава с последующим наложением швов. Однако, потом период восстановления длится больше.

Послеоперационный период

После того как была выполнена операция. Начинается период постепенного восстановления. Накладывается специальная фиксирующая сустав повязка, а может даже и гипс, все зависит от ситуации и проводимого врачом лечения. Уже после первого дня рекомендовано выполнять специальные упражнения, чтобы разработать нормальную функцию сустава. Делаются упражнения только под контролем лечащего врача, особенно если с момента, как была выполнена операция, прошло немного времени.

Вначале упражнения носят пассивный характер, поскольку есть огромная возможность повредить швы и тогда лечение будет проведено зря. Врач на протяжении некоторого времени применяет упражнения, имеющие собой цель отведения и приведения. Это позволит сохранить объем движений в плечевом суставе и минимизировать подвывих.

По мере заживления, через пару недель упражнения становятся сложнее. Показано вращение, сгибание и разгибание, делать подобного рода упражнения человек может самостоятельно, но под контролем опытного инструктора ЛФК. Тяжести поднимать противопоказано, упражнения имеют больше пользы, если их выполнять в бассейне или воде.

Дополняют упражнения обязательно приемы массажа, подобное лечение назначается только после полного заживления послеоперационной раны, чтобы не повредить ее. Выполняются приемы массажа, как и упражнения, в щадящем режиме, они позволяют устранить остаточный подвывих, усилить кровоток. Подобное лечение может провести только опытный массажист, требуется примерно 10 сеансов.

Помимо всего, необходим дополнительный прием лекарственных препаратов. С целью более эффективного лечения доктором назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Они направлены не только на снятия воспалительного процесса, но и обезболивают сустав после проведенной операции. С целью восстановления хряща во время лечения используют хондропротекторы, их необходимо принимать длительно, но и эффект потом сохраняется на протяжении продолжительного периода времени.

Физиопроцедуры

Дополняют вышеописанное лечение физиопроцедуры, применяются они на усмотрение лечащего врача и в зависимости от оказываемого эффекта. На курс используют примерно 10 процедур. Если эффект достигнут, продолжают еще 10 процедур с целью закрепления результата. Итак, этот этап лечения проводится с использованием:

• постоянных электрических токов (электрофорез, фонофорез);
• переменного тока (диодинамик);
• лечения с использованием света (ультрафиолетовое облучение);
• ультразвука (используется с применением лекарственных средств или без них).

Окончательно устранить подвывих помогают не только упражнения, порой также проводится малоинвазивное оперативное вмешательство. Если вывих имеет тенденцию к увеличению частоты, лучше обратиться на прием к специалисту для решения вопроса.

2016-04-23

Иммобилизация при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов

При повреждениях плеча необходимо зафиксировать 3 сустава: плечевой, локтевой и лучезапястный — и придать конечности положение, близкое к среднему физиологическому, т.е. положение, когда мышцы плеча и предплечья находятся в положении покоя. Для этого необходимо отвести плечо от туловища на 20-30 ° и согнуть кпереди. Измеряют длину конечности больного от локтевого отростка до концов пальцев и, прибавив еще 5-7 см, сгибают лестничную шину поперек до угла 20 °. Затем, отступая на 3 см в обе стороны от вершины угла, шину разгибают на 30 ° для создания дополнительного «гнезда» на уровне локтевого отростка, чтобы предупредить давление шины на отросток (рис. 13-12-13-14).

Вне «гнезда» основные бранши устанавливают под прямым углом на уровне локтевого сустава.

Дальнейшее моделирование шины производят, добавляя 3-4 см к длине плеча больного на толщину ватно-марлевой прокладки и возможное вытяжение плеча. На уровне плечевого сустава шину не просто сгибают под углом около 115 °, но и спирально скручивают. Практически это проще сделать по плечу и спине производящего иммобилизацию. На уровне шеи создают достаточный овальный изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки. Конец шины должен достигать лопатки здоровой стороны. На уровне предплечья шину желобовато

Рис.Подготовка лестничной шины при переломах плечевой кости

Рис.Наложение лестничной шины и фиксация шины бинтом

Рис.Наложение лестничной шины — подвешивание руки на косынке

изгибают. По углам проксимального конца привязывают две тесемки длиной 70-80 см для последующего подвешивания дистального конца. К шине по всей длине прикрепляют ватно-марлевую прокладку. Во время наложения шины пострадавший сидит. Помощник сгибает конечность в локтевом суставе и производит вытяжение и отведение плеча. В подмышечную впадину помещают специальный ватно-марлевый валик, который укрепляют в этом положении турами бинта через здоровое надплечье. Валик имеет бобовидную форму. Размеры его 20x10x10 см. После наложения шины тесемки на ней натягивают и привязывают к углам дистального конца. Передняя проводится по передней поверхности здорового надплечья, задняя-по задней и через подмышечную впадину. Необходимая степень натяжения тесемок определяется обеспечением сгибания предплечья под прямым углом при его свободном свисании. Предплечье укладывают в положение, среднее между пронацией и супинацией; ладонь повернута к животу, кисть фиксирована на ватно-марлевом валике.

Прибинтовывание шины следует начинать с кисти, оставляя свободными пальцы для контроля за состоянием кровообращения в конечности. Прибинтовывают всю шину, обращая особое внимание на фиксацию плечевого сустава, на область которого накладывают колосовидную повязку.

Шину здесь фиксируют восьмеркообразными турами бинта, проходящими также через подмышечную впадину здоровой стороны. По завершении бинтования верхнюю конечность с шиной дополнительно подвешивают на косынке.

Возможные ошибки:

• лестничную шину моделируют не по размерам верхней конечности пострадавшего;

• для предплечья сгибают короткий участок шины, вследствие чего кисть не фиксируется и свисает с шины;

• не формируют «гнездо» в шине для мягкой подкладки под локтевой отросток, из-за чего шина будет причинять боль и может вызвать пролежень;

• участок шины для плеча точно соответствует длине плеча, в результате чего исключается важный элемент иммобилизации — вытяжение плеча под действием силы тяжести предплечья;

• шину в области плечевого сустава только сгибают под углом, забывая, что без скручивания по спирали не будет достаточной фиксации плечевого сустава;

• проксимальный отдел шины заканчивается на лопатке поврежденной стороны, вследствие чего не достигается фиксации плечевого сустава. Плохо, когда конец шины закрывает всю лопатку на здоровой стороне, так как движения здоровой руки приведут к расшатыванию шины, нарушению фиксации;

• не отмоделирован изгиб шины для предупреждения давления на шейные позвонки;

• шину на уровне предплечья не изгибают в виде желоба — фиксация предплечья будет неустойчивой;

• шину накладывают без мягкой прокладки (ватно-марлевой или др.);

• в подмышечную впадину не помещают ватно-марлевый валик для отведения плеча;

• под ладонь не подкладывают ватно-марлевый валик;

• прибинтовывают не всю шину;

• кисть не прибинтовывают;

• руку не подвешивают на косынке.

При повреждениях лопатки хорошая иммобилизация достигается подвешиванием верхней конечности на косынке и лишь при переломах шейки лопатки следует производить иммобилизацию лестничной шиной, как и при повреждениях плечевого сустава и плеча. Транспортную иммобилизацию при переломах ключицы можно осуществить с помощью овала из лестничной шины Крамера, покрытой ватой. Овал подкладывают в подмышечную область и укрепляют бинтами к надплечью здоровой стопы (рис. 13-15). Предплечье подвешивают на косынке.

При переломах ключицы иммобилизацию можно осуществить палкой длиной около 65 см, которую располагают горизонтально на уровне нижних углов лопаток. Больной сам прижимает ее сзади верхними конечностями в области локтевых сгибов; кисти рук фиксируют поясным ремнем.

Рис. Наложение лестничной шины при переломах ключицы

Следует знать, что длительное сдавленно сосудов палкой вызывает ишемические боли в предплечье. Иммобилизацию ключицы производят восьмеркообразной повязкой из косынки или широкого бинта.

Помощник упирается коленом в межлопаточную область и руками отводит назад плечевые суставы больного. В этом положении и накладывают восьмеркообразную повязку. В межлопаточную область под перекрест косынки подкладывают ватно-марлевую подушку.

Достаточно широко пользуются для иммо-

билизации ключицы ватно-марлевыми кольцами, которые надевают на верхнюю конечность и надплечье и стягивают на спине резиновой трубкой, в крайнем случае бинтом. Внутренний диаметр кольца не должен превышать более чем на 2-3 см диаметр верхней конечности в месте перехода ее в плечевой пояс.

Толщина ватно-марлевого жгута, из которого сделано кольцо, не менее 5 см. Иммобилизацию восьмеркообразной повязкой или кольцами дополняют подвешиванием руки на косынке.

Возможные ошибки:

• не подвешивают руку на косынке при иммобилизации кольцами или восьмеркообразной повязкой и тем самым не устраняют последующего смещения обломков в силу тяжести конечности;

• ватно-марлевые кольца слишком большого диаметра, вследствие чего не создаются необходимые вытяжение и фиксация плечевого пояса; кольца малого диаметра нарушают кровообращение в конечностях.

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии:

Сикилинда Владимир Данилович — Профессор, Заведующий кафедрой травматологии, и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. Доктор медицинских наук, профессор. Член SICOT от России. Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов- ортопедов. Травматолог-ортопед высшей категории. Председатель общества ортопедов-травматологов Ростовской области.

Прочитать о докторе подробнее

Голубев Георгий Шотович — Профессор, доктор медицинских наук, главный травматолог-ортопед ЮФО, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ, Заведующий ортопедическим отделением МЛ ПУЗ «ГБ № 1 им. Н. А. Семашко», Член Международной ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова (ASAMI), Член Американской ассоциации хирургов-ортопедов (AAOS), Член Российской артроскопической ассоциации.

Прочитать о докторе подробнее

Кролевец Игорь Владимирович-Доктор медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории, Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, лечебной физкультуры и спортивной медицины ФПК и ППС, Действительный член Российского артроскопического общества, председатель Ростовского-на-Дону отделения.

Прочитать о докторе подробнее

Алабут Анна Владимировна, доцент кафедры травматологии и ортопедии, Заведующая отделением травматологии и ортопедии клиники РостГМУ, доктор медицинских наук

Прочитать о докторе подробнее

Ащев Александр Викторович- Ассистент кафедры травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета, Кандидат медицинских наук, Травматолог-ортопед высшей категории.

Прочитать о докторе подробнее

Забродин Михаил Алексеевич- Заведующий травматологическим пунктом, МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко» города Ростова-на-Дону, Травматолог-ортопед первой квалификационной категории, Главный внештатный рабиолог МЗ Ростовской области, Медицинский юрист.

Прочитать о докторе подробнее

Редактор страницы: Семенистый М.Н.

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Лечение ложных суставов плечевой кости. При переломах диафиза плечевой кости ложные суставы образуются в 3,3—13 % случаев.

Причинами, способствующими образованию ложных суставов диафизов плечевой кости, являлись: неустраненное смещение отломков — у 38 наблюдаемых нами больных, неправильная и недостаточная иммобилизация поврежденной конечности — у 29, интер

позиция мягких тканей—у 19, неправильное оперативное лечение — у 15, инфекция (нагноение и остеомиелит) — у 13, перелом металлических фиксаторов — у 11 больных.

Для восстановления целости несросшейся плечевой кости у всех 125 больных применяли остеосинтез и костную пластику. У 39 больных были поперечные переломы, у 28 — косые, у 26 — винтообразные, у 24 оскольчатые, у 8 — двойные переломы диафиза плечевой кости. Ложные суставы образовались после закрытого перелома у 96, после открытого перелома — у 29 больных.

Выбор вида оперативного лечения ложных суставов плечевой косги зависит от уровня их локализации, давности заболевания, состояния костных отломков, наличия сопутствующих повреждений и заболеваний.

Наибольшее распространение при лечении ложных суставов диафиза плечевой кости получил метод Богданова, предусматривающий остеосинтез отломков металлическим стержнем в сочетании с костной пластикой. Однако в связи с тем, что стержень Богданова не всегда обеспечивает полную неподвижность костных фрагментов (возможны ротационные движения в зоне ложного сустава и сползания периферического отдела конечности по стержню вниз с образованием диастаза между отломками), были разработаны другие способы фиксации. Так, К. М. Климов для остеосинтеза плечевой кости при ложных суставах предложил тавровую балку, И. В. Новиков — металлическую пластинку, В. В. Корхов — два желобоватые гвоздя с распоркой, А. В. Каплан и А. И. Антонов — деторзионно-компрессионную пластинку.

В настоящее время широко применяется остеосинтез плечевой кости металлической пластинкой, а также лечение компрессионно- дистракционным аппаратом Илизарова.

Для остеосинтеза отломков плечевой кости металлическая пластинка была применена нами у 52 больных, балка Климова — у 23, компрессионный фиксатор Панченко—Остапчука — у 12, фиксатор Новикова — у 8, стержень Богданова — у 8, гвоздь Кюнчера — у 6, экстра-интрамедуллярный остеосинтез ауто-аллотрансплантатами по Чаклину — у 16 больных.

При ложных суставах в верхней трети диафиза плечевой кости с поперечной и косопоперечной линией излома у взрослых показан остеосинтез гвоздем Кюнчера, компрессионный остеосинтез двумя спицами по Г’рейфенштайнеру, у детей и подростков — интраэкстрамедуллярная костная пластика по Чаклину. При ложных суставах в средней трети плеча у взрослых применяют остеосинтез гвоздем Кюнчера, компрессионный остеосинтез спицами по Грей- фенштайнеру, у детей — интра-экстрамедуллярная костная пластика по Чаклину. При косых и винтообразных линиях излома на уровне диафиза плечевой кости у взрослых целесообразно применять металлические пластинки, у детей — металлические шурупы.

При гипертрофических ложных суставах в средней трети плеча с поперечной линией излома у взрослых и детей старшего возраста показано наложение компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

При остеосинтезе металлическими фиксаторами больного укладывают на спину, верхнюю конечность отводят в сторону и закрепляют на приставном столике. При ложном суставе в верхней трети плечевой кости применяют передний доступ. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят спереди по медиальному краю дельтовидной мышцы. Рассекают фасцию плеча. V. cephalica, которая проходит в этой области, отводят в сторону или перевязывают. Тупым путем расслаивают промежуток между дельтовидной мышцей, лежащей латерально, и двуглавой мышцей, располагающейся медиально, и достигают кости. Рассекают надкостницу и производят костно-периостальную декортикацию концов фрагментов ложного сустава.

При локализации ложного сустава в средней трети плечевой кости применяют переднелатеральный доступ. Больной лежит на спине, поврежденная рука расположена на груди. _ Разрез кожи, подкожной клетчатки производят по sulcus bicipitalis lateralis. В нижнем углу раны важно заранее выделить лучевой нерв в промежутке между ш. m. brachialis et brachiolateralis. Нерв с помощью резиновой держалки отводят в сторону. Затем рассекают мышечные волокна и периост. Поднадкостнично обнажают отломки, оттесняя двуглавую мышцу медиально, трехглавую латерально.

При ложных суставах в нижней трети диафиза плечевой кости используют латеральный доступ. Положение больного на операционном столе такое лее, как и при передне-латеральном доступе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции производят по наружной поверхности плеча, начиная от места прикрепления дельтовидной мышцы и заканчивая около наружного мыщелка. Для обнажения кости необходимо найти промежуток между ш. ЬгасЫога- dialis спереди и наружной головкой трехглавой мышцы сзади. Поскольку указанный промежуток лучше всего выражен в надмыщелковой зоне, разделение мышц целесообразнее начинать снизу. При дальнейшем расширении мышечного промежутка вверх важно не повредить лучевой нерв, который проходит здесь в косом направлении приблизительно в 10 см от наружного мыщелка. Нерв с помощью резиновой держалки отводят в сторону. Затем рассекают надкостницу и обнажают плечевую кость. После соответствующей обработки отломки плечевой кости сопоставляют конец в конец и скрепляют металлическим фиксатором. Стержень Богданова, гвоздь Кюнчера и другие фиксаторы можно вводить ретроградным путем (рис. 10). Заранее подобранный гвоздь со стороны раны вводят в костномозговой канал центрального фрагмента, а при ложном суставе в нижней трети плеча —дистального фрагмента. Когда конец гвоздя начинает пальпироваться под кожей большого бугорка или по задней поверхности надмыщелков плеча, над ним делают небольшой разрез. Гвоздь выводят в рану и после репозиции костных отломков обратным движением забивают в костномозговой канал дистального или проксимального фрагмента. При продвижении гвоздя в краниальном направлении по костномозговому каналу центрального отломка плечо необходимо максимально привести. При ретроградном введении гвоздя по костномозговому каналу дистального фрагмента сгибают предплечье в локтевом суставе до острого угла. Без соблюдения этих правил гвоздь может проникнуть в полость плечевого или локтевого сустава. Во избежание этого осложнения при остеосинтезе жесткими гвоздями целесообразно вводить их со стороны большого бугорка или локтевой ямки плечевой кости. Предварительно через дополнительный разрез при помощи сверла или шила формируют канал.

На стыке фиксированных отломков укладывают пристеночно или погружным способом костный ауто- или аллотрансплантат. В тех случаях, когда лучевой нерв находится непосредственно в зоне операции, производят его транспозицию. Иначе в процессе сращения отломков нерв может быть вовлечен в костную мозоль с развитием пареза конечности. Рану зашивают наглухо. Накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Рис. 10. Ретроградное введение металлического гвоздя при остеосинтезе ложного сустава плечевой кости

Больная Б., 54 лет, поступила в клинику по поводу ложного сустава правой плечевой кости.

После падения 1 год назад наступил оскольчатый перелом плечевой кости в средней трети ее. С помощью скелетного вытяжения сопоставить отломки не удалось. Через 2 нед после травмы была произведена операция: остеосинтез плечевой кости желобоватым гвоздем ЦИТО в сочетании с проволочными серкляжами. В торакобрахиальной гипсовой повязке больная находилась 2 мес, затем была начата разработка движений в суставах поврежденной конечности. Сращения отломков не наступило.

При поступлении в клинику — ось конечности правильная, сгибание—разгибание в правом плечевом суставе полное, отведение плеча под углом 70°. Амплитуда движений в локтевом и лучезапястном суставах в пределах нормы. Определяется безболезненная подвижность в средней трети плеча.

Рентгенологически — отломки правой плечевой кости соединены металлическим гвоздем, контуры четкие, ограничены замыкательными костными пластинками; на стыке фрагментов находятся проволочные серкляжные швы.

Под эндотрахеальным наркозом была произведена операция: удаление гвоздя ЦИТО и металлической проволоки, остеосинтез правой плечевой кости металлической пластинкой, костная пластика аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости, транспозиция лучевого нерва. Наложена гипсовая повязка до плечевого сустава, конечность уложена на отводящую подушку. Раны зажили первичным натяжением. На контрольной рентгенограмме — костные фрагменты правой плечевой кости скреплены металлическими пластинками, пристеночно находится костный трансплантат, фиксированный к материнской кости винтом. Спустя 3 мес после операции была снята гипсовая повязка, начата разработка движений в суставах с применением парафиновых аппликаций, электрофореза хлористого кальция, массажа. Через 7 мес после операции больная жалоб не предъявляет. Амплитуда движений в суставах правой верхней конечности полная. Рентгенологически — костное сращение ложного сустава правой плечевой кости.

Прочная фиксация отломков ложного сустава плеча в сочетании с костной аутопластикой обеспечили восстановление целости кости и функции суставов поврежденной конечности в краткий срок.

Применение жестких металлических пластинок в сочетании с костной пластикой при лечении ложных суставов дает хорошие результаты и приводит к сращению отломков без образования выраженной костной мозоли. Однако, как показали экспериментальные и клинические исследования ряда авторов и наши наблюдения, после сращения ложного сустава пластинка начинает переносить нагрузку с проксимального на дистальный фрагмент, выключая значительный участок кости и трансплантат из-под нагрузки. Это приводит к потере костного вещества как в самом трансплантате, так и в кортикальной части ненагружаемой кости. Нормализация структуры трансплантата и кости в зоне сращения ложного сустава происходит только после удаления металлической пластинки. В связи с этим после сращения отломков пластинку следует обязательно удалять.

Из костнопластических операций наибольшего признания при лечении ложных суставов плечевой кости получил интра-экстра- медуллярный остеосинтез по Чаклину. После выделения и обработки концов отломков внутрикостно внедряют аллоштифт, а в специально сделанное ложе на стыке фиксированных костных отломков укладывают аутотрансплантат, взятый из проксимальной части большеберцовой кости, и фиксируют кетгутовыми швами. Рану зашивают наглухо. Накладывают торакобрахиальную повязку на 2,5—3,5 мес.

Лечение ложных суставов костей предплечья. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении переломов костей предплечья, процент образования ложных суставов остается значительным: по данным Н. П. Новаченко и Ф. Е. Эльяшберг (1960) — 19 %;

А. П. Беркутова и соавторов (1969)— 7,9 %; Б. Л. Гольдмана и Н. А. Литвиновой (1979) — 15,9 %; N. Buren (1962) — 9 %.

Причинами, способствующими образованию ложных суставов костей предплечья, явились: неустраненное смещение отломков — у 78 наблюдаемых нами больных, нерациональное хирургическое лечение переломов (погрешности в технике выполнения операции, неправильный подбор фиксаторов, радикальное удаление костных отломков) —у 48, неправильная или недостаточная иммобилизация костных отломков гипсовой повязкой — у 42, интерпозиция мягких тканей — у 30, нагноение, остеомиелит — у 27, преждевременная разработка движений в суставах поврежденной конечности — у 26, обширное повреждение мягких тканей — у 23, перелом металлических фиксаторов — у 26 больных.

На предплечье могут образовываться различные варианты ложных суставов: изолированный ложный сустав лучевой или локтевой кости, ложные суставы обеих костей предплечья. При этом патологические образования могут локализоваться в верхней, средней или нижней трети кости.

Предплечье отличается некоторыми анатомо-функциональными особенностями от остальных отделов верхних и нижних конечностей. Это единственный отдел, где имеются условия для движения одной из костей по отношению к другой. Многообразная функция большого количества мышц, прикрепляющихся к костям предплечья, может способствовать одновременному возникновению противодействующих сил, неблагоприятно сказывающихся на процессе репаративного остеогенеза при ложных суставах. В отличие от остальных длинных трубчатых костей, у которых костномозговые каналы достаточно широки, просветы каналов у костей предплечья значительно меньшего диаметра. Все это должно учитываться при выборе метода лечения ложных суставов костей предплечья.

Остеосинтез и костная пластика при ложных суставах костей предплечья была выполнена нами у 300 больных. Ложные суставы обеих костей предплечья имелись у 115 больных, лучевой кости— у 102, локтевой — у 83. Повреждение Монтеджа отмечено в 30 случаях (10,7 %), повреждение Галеацци — в 23 (8 %).

При лечении больных с ложными суставами предплечья возникают определенные трудности, так как приходится восстанавливать не только анатомическую целость костей, но и преодолевать сопротивление рубцово измененных тканей, фиксирующих костные отломки в неправильном положении. При этой патологии больше всего нарушаются пронационные и супинационные движения, ограничение которых зависит от наличия контрактур в лучелоктевых суставах, неправильного сращения костей предплечья, нарушающего анатомо-физиологические взаимоотношения между лучевой и локтевой костью, появления оссификации в параартикулярных тканях или же наличие синостоза в области несросшегося перелома.

Широкое применение при остеосинтезе костных фрагментов ложных суставов костей предплечья получил метод Ф. Р. Богданова. Гибкий стержень Богданова повторяет физиологические изгибы кости, свободно вводится в костномозговой канал лучевой и локтевой кости и легко удаляется. В момент введения эластический стержень меньше травмирует костный мозг и эндост, чем другие внутрикостные фиксаторы. Однако стержень Богданова не исключает ротационные движения в зоне ложного сустава лучевой кости при ее подвижности вокруг своей оси. Поэтому в настоящее время большинство хирургов при ложных суставах локтевой кости производят остеосинтез стержнем Богданова, а при ложных суставах лучевой кости — металлической пластинкой с шурупами.

М. Л. Дмитриев, Г. А. Баиров, К. С. Терновой, Л. В. Прокопова (1974) при ложных суставах костей предплечья у детей применили костные ауто- и аллотрансплантаты с биологически подготовленной спонгиозой. При этом были получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения.

Для остеосинтеза фрагментов ложного сустава костей предплечья стержень Богданова был применен нами у 190 больных, металлическая пластинка — у 55, компрессионные фиксаторы Панченко—Остапчука — у 20, балка Климова — у 11, фиксатор Новикова— у 11, костные ауто- и аллотрансплантаты — у 13 больных.

С целью стимуляции репаративного остеогенеза мы использовали кортикальные ауто-аллотрансплантаты и аутоспонгиозную ткань.

Выбор фиксатора для остеосинтеза производился в зависимости от уровня расположения ложного сустава костей предплечья, формы, плоскости излома, возраста больного.

При ложных суставах локтевой кости на любом уровне у взрослых показан остеосинтез стержнем Богданова, у детей — алло- и ксеноштифтами.

При ложных суставах лучевой кости в верхней и средней трети необходимо применять металлические пластинки или компрессионные пластинки Каплана—Антонова; в нижней трети — балки Ткаченко, фиксатор Новикова (у взрослых), у детей — алло- и ксено- штифты.

При гиперпластических ложных суставах костей предплечья с поперечной плоскостью излома целесообразно применять компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова.

При ложных суставах обеих костей предплечья показан остеосинтез локтевой кости стержнем Богданова, лучевой кости — металлической пластинкой.

Остеосинтез костей предплечья выполняется следующим образом. Операция проводится под наркозом. Больной лежит на спине.

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Рис. 11. Разрезы кожи при остеосинтезе ложного сустава костей предплечья

Рис. 12. Остеосинтез ложного сустава лучевой кости металлическим стержнем

Рис. 13. Ретроградное введение стержня Богданова при остеосинтезе ложного сустава локтевой кости

Поврежденное предплечье находится в положении максимального сгибания в локтевом суставе. Разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции проводят вдоль гребня локтевой кости по направлению к головке (рис. 11). Поднадкостнично выделяют зону ложного сустава.

Задне-наружный доступ к лучевой кости осуществляют в положении больного на спине, руку отводят, предплечье пронируют. Разрез кожи, подкожной клетчатки проводят по тыльнолучевой поверхности соответственно линии, соединяющей головку лучевой кости с шиловидным отростком ее (доступ Кадена). В верхней трети к кости можно подойти между короткими и длинными лучевыми разгибателями кисти. Глубокую ветвь лучевого нерва отодвигают ме- диальнее, m. supinator отделяют поднадкостнично. В средней трети кость обнажают между общим разгибателем пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти. В нижней трети лучевая кость наиболее доступна между сухожилием длинного лучевого разгибателя кисти и m. brachioradialis. Необходимо помнить, что на 7— 8 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости, над сухожилием m. brachioradialis, проходит поверхностная ветвь лучевого нерва. При остеосинтезе фрагментов ложного сустава лучевой кости металлический гвоздь

вводят со стороны дистального метаэпифиза по каналу, предварительно просверленному у основания шиловидного отростка через разрез длиной 2—3 см в косом направлении (рис. 12). Конец гвоздя слегка сгибают и вводят в костномозговой канал вправленных отломков. Дистальный конец гвоздя должен выстоять из лучевой кости не более чем на 1—1,5 см. С целью уменьшения травмы мягких тканей и для удобства введения гвоздя кисти придают ладонное сгибание в лучезапястном суставе на 20—30°.

Фиксацию отломков локтевой кости металлическим гвоздем, как правило, производят ретроградным путем (рис. 13). После обнажения отломков и соответствующей обработки из операционной раны в костномозговой канал центрального фрагмента проводят металлический гвоздь. При этом предплечье находится в положении максимального сгибания в локтевом суставе. При выходе гвоздя под кожу в области локтевого отростка делают небольшой разрез мягких тканей, гвоздь выводят в рану и после репозиции отломков в правильном положении обратным движением забивают в костномозговой канал дистального фрагмента. На стыке отломков пристеночно или погружным путем укладывают костный трансплантат и фиксируют металлическими шурупами. Раны зашивают наглухо. Накладывают гипсовую повязку до средней трети плеча в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90° и небольшой супинации.

При ложных суставах обеих костей предплечья в средней и верхней трети в последние годы мы производили остеосинтез локтевой кости стержнем Богданова, а лучевой кости — металлической пластинкой с винтами. Такая фиксация костных фрагментов предотвращала ротационные движения в зоне ложного сустава лучевой и локтевой костей, что благоприятно сказывалось на репаративном остеогенезе и перестройке костных трансплантатов.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больной Л., 42 лет, поступил в клинику по поводу ложного сустава обеих костей левого предплечья в верхней трети. Полгода назад во время автоаварии наступил перелом обеих костей предплечья со смещением отломков. На 4-й день после травмы в районной больнице был произведен остеосинтез лучевой и локтевой костей стержнями Богданова с последующим наложением гипсовой повязки до верхней трети левого плеча. Спустя 3 мес после операции гипсовая повязка была снята и начата разработка движений в суставах поврежденной конечности. Наступил перелом металлических фиксаторов, развились ложные суставы костей предплечья.

При поступлении отмечалась деформация под углом, открытым кзади, подвижность в верхней трети левого предплечья, ограничение движений в локтевом суставе. Рентгенологически — концы отломков склерозированы, с костными разрастаниями. Интрамедуллярно находятся сломанные фиксаторы. Под эндотра- хеальным наркозом были удалены сломанные металлические стержни, произведен остеосинтез локтевой кости стержнем Богданова, лучевой кости — металлической пластинкой в сочетании с костными аутотрансплантатами, взятыми из крыла подвздошной кости.

Раны зажили первичным натяжением. В гипсовой повязке до верхней трети плеча больной находился 3 мес. После снятия гипсовой повязки был проведен курс восстановительной терапии (парафиновые аппликации, электрофорез смесью Парфенова, массаж, лечебная гимнастика).

Через 1 год после операции больной жалоб не предъявляет, отмечается некоторое ограничение супинационно-пронационных движений в левом предплечье. Рентгенологически — на месте ложного сустава прочное костное сращение; интра-

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Рис. 14. Рентгенограммы костей предплечья:

а— до операции; б — через 1 год после операции; в—через 1 год и 3 мес после операции

медуллярно в локтевой кости находится стержень Богданова, экстракортикально лучевой кости — металлическая пластинка.

Спустя 15 мес после операции металлические конструкции удалены. Клинически — ось левого предплечья правильная. Сила мышц в левой кисти хорошая. Рентгенологически — костное сращение обеих костей предплечья. Больной приступил к труду по своей профессии через 7 мес после операции (рис. 14).

Методы оперативных вмешательств при повреждениях Монтеджа и Галеацци, которые применялись в зависимости от клинико-рентгенологического диагноза и степени нарушения функции поврежденной конечности, представлены в табл. 1.

Пластика кольцевой связки выполнена у 3 больных полоской из широкой фасции бедра и у 2 — капроновой лентой. Для подхода к головке лучевой кости применялся задне-наружный доступ.

Резекцию головки локтевой кости производили поднадкостнично, оставляя шиловидный отросток с боковой связкой на своем месте. При таком способе операции функция лучезапястного сустава нарушалась незначительно. Резецированную головку использовали для костной аутопластики при ложном суставе лучевой кости.

В качестве примера приводим выписку из истории болезни.

Больной В., 34 лет, поступил в клинику по поводу застарелого повреждения Галеацци правого предплечья. После падения с перекладины 1 год назад произошел перелом правой лучевой кости в дистальной части со смещением отломков, вывих головки локтевой кости. В день травмы была произведена одномомент-

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Таблица 1. Вид операции при застарелых повреждениях Монтеджа и Галеацци

ная репозиция костных фрагментов лучевой кости, вправление вывиха головки локтевой кости с последующим наложением гипсовой повязки до средней трети плеча. Наступило вторичное смещение отломков и рецидив вывиха.

Через 2 мес после вправления была произведена операция: остеосинтез лучевой кости стержнем Богданова без костной пластики. Фиксация предплечья гипсовой повязкой после операции осуществлялась на протяжении 3 мес. Сращение отломков не наступило, произошел перелом металлического стержня, развился ложный сустав.

При поступлении отмечалась деформация в области правого лучезапястного сустава, отсутствие супинационно-пронационных движений предплечья и понижение мышечной силы в кисти. Определялась патологическая подвижность в нижней трети лучевой кости. Рентгенологически — между склерозированными концами правой лучевой кости определяется дефект костной ткани, интрамедуллярно — сломанный металлический стержень: вывих головки локтевой кости в дистальном радиоульнарном сочленении.

Под эндотрахеальным наркозом произведена операция: удаление сломанного фиксатора на правой лучевой кости, остеосинтез стержнем Богданова, замещение костного дефекта резецированной головкой локтевой кости по нашей методике. Наложена гипсовая повязка до средней трети плеча. В послеоперационный период проводили стимулирующую электротерапию, лечебную гимнастику. Рана зажила первичным натяжением. Через 4 мес после операции снята гипсовая повязка, начата разработка движений в локтевом и лучезапястном суставах. В условиях грязелечебницы Саки проведен курс грязевых аппликаций, гидрокинезотерапии, массажа, лечебной физкультуры.

Через 2,5 года после операции больной жалоб не предъявляет. Амплитуда движений в правом локтевом и лучезапястном суставах полная. Незначительное ограничение супинации и пронации предплечья. Мышечная сила в кистях одинаковая. Приступил к труду по своей профессии через 8 мес после остеосинтеза и костной пластики. Рентгенологически — ось правого предплечья правильная, на

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Рис. 15. Рентгенограммы костей предплечья: а — до операции; б — через 8 мес после операции

месте ложного сустава костное сращение; внутри лучевой кости находится металлический стержень; в зоне резецирования головки локтевой кости сформировалась костная пластинка (рис. 15).

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения ложных суставов длинных трубчатых костей учитывались: качество костной мозоли, восстановление анатомической длины и оси поврежденного сегмента, функция суставов оперированной конечности и трудоспособность больного.

Отдаленные результаты лечения были изучены нами у 835 больных в различные сроки после остеосинтеза и костной пластики: от 1 года до 3 лет — у 464, от 3 лет до 6 лет — у 263, от 6 лет до 9 лет — у 62 и свыше 9 лет — у 46 больных.

Исходы лечения нами оценивались по трехбалльной системе.

Хорошую оценку (415 больных) ставили при отсутствии жалоб, прочном сращении отломков, одинаковой длине конечностей, правильной оси оперированного сегмента, полном восстановлении движений в суставах поврежденной конечности и трудоспособности больного.

К удовлетворительным результатам лечения (322 больных) были отнесены те случаи, где отмечалась хорошая консолидация отломков с некоторым нарушением оси конечности в функционально выгодном положении, ограничение движений в суставах повреж-

денной конечности (в пределах 20—40°), анатомическое укорочение оперированного отдела конечности не превышало 3 см, а также наблюдалась частичная потеря профессиональной трудоспособности у лиц, занимающихся физическим трудом.

Следовательно, положительные результаты лечения были получены у 737 (88,3 %) больных.

У 98 больных (11,7%) наступил рецидив ложного сустава. В связи с этим они получили II группу инвалидности. Такой результат был оценен как неудовлетворительный.

Наиболее частой причиной рецидивов ложного сустава являлись нагноение и остеомиелит, а также преждевременное снятие гипсовой повязки без учета плоскости излома трубчатой кости, прочности фиксации костных фрагментов и степени образования костной мозоли.

Результаты оперативного лечения ложных суставов верхних и нижних конечностей в зависимости от локализации их и способов фиксации костных фрагментов приведены в табл. 2.

Таким образом, положительные результаты остеосинтеза и костной пластики при лечении ложных суставов диафиза бедренной кости были поручены у 135 (88,8 %) больных, костей голени — у 139 (87,0 %), плечевой кости — 89 (82,4 %), костей предплечья — у 174 (91,3%).

У 88 из 98 больных с рецидивами ложных суставов длинных трубчатых костей были повторно произведены металлоостеосинтез и костная пластика (у 50) и компрессионно-дистракционный остеосинтез наружными аппаратами (у 38). Костное сращение отломков наступило у 63 больных. Повторные операции в большинстве случаев были успешными и повысили положительный результат оперативного лечения ложных суставов.

Наилучшие исходы лечения застарелых повреждений Монтеджа были получены при закрытом вправлении головки лучевой кости компрессионно-дистракционным аппаратом Илизарова, устойчивом остеосинтезе локтевой кости и аутопластике. При застарелых повреждениях Галеацци лучшие результаты были достигнуты при остеосинтезе лучевой кости стержнем Богданова, резекции головки локтевой кости и костной аутопластике.

Клинико-рентгенологические исследования в динамике 250 больных, перенесших костно-пластические операции, показали, что процесс перестройки ауто- и аллотрансплантатов и характер регенерации костной ткани при различных методиках оперативного вмешательства имеют общие черты. Однако сроки появления на рентгенограммах признаков перестройки трансплантатов и регенерации костной ткани различны в зависимости от вида и формы пересаженной кости, подготовки материнского ложа и методов укладки трансплантатов, возраста реципиента и послеоперационного ведения больного.

Ложный сустав: лечение ложных суставов костей плеча и предплечья

Таблица 2. Результаты оперативного лечения ложных суставов костей бедра (I), голени (II), плеча (III), предплечья (IV

Процесс перестройки ауто- и аллотрансплантатов имеет определенные закономерности. Так, при прочном остеосинтезе через 1 —1,5 мес после операции костной аутопластики независимо от локализации ложного сустава рентгенологически определяются нерезко выраженный остеопороз пересаженной кости, муфтообразный переход костной мозоли с отломков на концы трансплантата. При аллопластике аналогичные рентгенологические изменения отмечались через 2,5—3,5 мес после операции. В начале 4-го месяца после пересадки кости аутотрансплантаты в большинстве случаев были охвачены выраженной костной мозолью, костные трабекулы непосредственно переходили с материнского ложа на трансплантат. Перестройка структуры аллотрансплантата к этому времени выражалась в уменьшении его плотности за счет интенсивной резорбции костной ткани, в истончении концов, узурации поверхности и потере четкости контура, прилегающего непосредственно к костному ложу. Мозолеобразование было менее выраженным, чем при аутопластике. В случаях подвижности костных фрагментов как при аутопластике, так и при аллопластике на уровне ложного сустава происходил лизис трансплантата без образования костной ткани.

К 6—7-му месяцу после операции наступало хорошее сращение аутотрансплантата с материнским ложем, однако наружные его контуры прослеживались на всем протяжении. В этот период при аллопластике определялся резкий остеопороз и рассасывание трансплантата. Наряду с резорбцией аллокости со стороны материнского ложа отмечалась регенерация костной ткани. На рентгенограмме регенерат имел тень меньшей интенсивности, чем костное ложе.

Через 1,5—2 года после костной аутопластики определялось прочное сращение отломков в области ложного сустава, но определялась видимая тень трансплантата. Более отчетливой эта тень была при аллопластике.

Полная перестройка и замещение аутотрансплантата вновь образованной костной тканью в большинстве случаев заканчивалась через 2,5—3,5 года после операции. Окончательная перестройка аллотрансплантата происходила в срок от 2,5 до 5 лет. Восстановление костномозгового канала наступало в срок от 2,5 до 4,5 лет.

Отмечено, что перестройка и замещение ауто- и аллотрансплантатов в детском возрасте происходит быстрее и бывает более полноценным. Интрамедуллярные трансплантаты подвергаются резорбции и замещению медленнее, чем экстрамедуллярные. Это можно объяснить лучшими условиями васкуляризации и иннервации трансплантата, плотно погруженного в костное ложе. Срок перестройки и замещения цилиндрических трансплантатов более длительный, чем костных трансплантатов пластинчатой формы. Разницы в сроке перестройки аутотрансплантата с надкостницей и без надкостницы, спонгиозной аутоткани и аутоостеобластической ткани, подготовленной по методу Дмитриева, нами не выявлено. Особое значение мы придавали прочной фиксации трансплантата к материнской кости и постоянному нахождению его под межфрагментальным давлением костных отломков. В этих условиях пересаженный трансплантат быстрее перестраивается, трансформируется и приобретает форму поврежденного сегмента.