Гипертрофическая кардиомиопатия

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — заболевание миокарда, характеризуемое массивной гипертрофией миокарда левого желудочка и/или реже правого желудочка с обязательным вовлечением в гипертрофический процесс межжелудочковой перегородки. Гипертрофия миокарда носит асимметричный или симметричный характер и сопровождается выраженными изменениями диастолического наполнения левого желудочка при отсутствии дилатации его полости, а также развитием у некоторых больных в систолу градиента давления между различными отделами левого и/или правого желудочка.

Классификация
Существует несколько классификаций ГКМП. В основу этих классификаций положены три основных принципа:

— наличие градиента давления между выносящим трактом левого желудочка и аортой;
— локализация гипертрофии;
— тяжесть течения заболевания.

В зависимости от наличия или отсутствия систолического градиента давления в полости левого желудочка ГКМП разделяют на обструктивную и необструктивную формы.

При этом выделяют три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП:

— с субаортальной обструкцией в покое (так называемой базальной обструкцией);
— с лабильной обструкцией, характеризуемой значительными спонтанными колебаниями значений градиента давления без видимой причины;
— с латентной обструкцией, возникающей только при физической нагрузке или провокационных пробах.

В зависимости от значений градиента давления, согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяют 4 стадии ГКМП:

I — градиент давления менее 25 мм рт.ст. Жалоб нет;
II — градиент давления менее 36 мм рт.ст. Жалобы на одышку при физической нагрузке;
III — градиент давления менее 44 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце;
IV — градиент давления более 45 мм рт.ст. Одышка, боли в сердце, нарушения гемодинамики.

В зависимости от степени тяжести клинических проявлений и объективных гемодинамических критериев выделяют три клинические стадии течения ГКМП.

В стадии компенсации жалобы у больных отсутствуют, заболевание выявляют случайно при медицинском осмотре либо специальном обследовании при наличии данной патологии в семье. Малочисленность субъективных клинических проявлений обусловлена отсутствием градиента внутрижелудочкового давления, выраженной гипертрофии миокарда и связанной с ними коронарной недостаточности.

В стадии субкомпенсации градиент внутрижелудочкового давления в покое колеблется от 20 до 60 мм рт.ст., увеличивается на фоне физической нагрузки. Больные предъявляют жалобы на перебои, боли в сердце, сердцебиения, однако синкопальные состояния и признаки недостаточности кровообращения отсутствуют.

В стадии декомпенсации определяется выраженный градиент внутрижелудочкового давления (>60 мм рт.ст.), значительно возрастающий на фоне физической нагрузки. Клиническая картина характеризуется одышкой, нарушениями ритма сердца, ишемическим синдромом, синкопальными состояниями, возможно развитие легочной гипертензии. Часто имеет место недостаточность кровообращения II степени.

Учитывая основные морфологические, гемодинамические и клинические проявления течения заболевания, была предложена следующая рабочая классификация ГКМП у детей.

Диагноз
При формулировке диагноза ГКМП необходимо указать:
— морфологический вариант гипертрофии (асимметричная, симметричная);
— выраженность обструктивного синдрома (обструктивная и необструктивная формы);
— степень обструкции (при обструктивной форме);
— основные клинические симптомы (нарушения сердечного ритма, синкопальные состояния);
— степень недостаточности кровообращения;
— стадию заболевания (компенсации, субкомпенсации, декомпенсации);
— семейную предрасположенность.

Примеры формулировок диагноза
1. Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции II степени, стадия декомпенсации, НК II степени, нарушение ритма сердца — суправентрикулярная тахикардия, семейный вариант.

2. Асимметричная ГКМП, обструктивная форма, градиент внутрижелудочковой обструкции I степени, стадия субкомпенсации, НК 0 степени, семейный вариант.

3. Симметричная ГКМП, необструктивная форма, стадия компенсации.

4. Симметричная концентрическая ГКМП, обструктивная форма, стадия декомпенсации.

Распространенность
ГКМП является одной из самых распространенных форм кардиомиопатий. Вместе с тем, истинная распространенность заболевания не установлена в связи с большим количеством случаев заболеваний, протекающих бессимптомно. В 1970-е гг., по мере внедрения в клиническую практику эхокардиографии, значительно улучшилась диагностика ГКМП. Заболеваемость ГКМП составляет 2 на 10 000 населения или 0,2%. Среди больных преобладают лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин — 2:1.

Генетические аспекты
В настоящее время общепринята концепция наследственного характера возникновения ГКМП. Вместе с тем не во всех случаях удается выявить наследственный характер заболевания. Причинами ГКМП могут быть мутации, которые при появлении в малочисленных семьях не передаются потомству, в связи с этим вероятность наследования составляет 50%. В случае если у пациента нет родственников, болеющих ГКМП, наиболее вероятна спорадическая форма заболевания, ассоциированная со случайными мутациями. Типы наследования разнообразны. Возможны аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный типы наследования, а также митохондриальное наследование. В большинстве семейных случаев заболевания подтвержден аутосомно-доминантный тип наследования.

ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием. Известны более 1000 мутаций, кодирующих белки миофибриллярного аппарата, приводящих к возникновению ГКМП. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного сакромера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут стать причиной заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии. Мутации, которые ассоциируются с высокой пенетрантностью и плохим прогнозом, выражаются большей гипертрофией левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем те, которые характеризуются низкой пенетрантностью и имеют хороший прогноз.

Мутации гена β-миозина тяжелых цепей (MYH7) являются наиболее распространенными, вызывающими заболевание, приводя к развитию от 30 до 50% случаев семейных ГКМП. β-Миозин тяжелых цепей является сократительным белком, образующим толстые нити сакромера, составляя около 30% белков сердца. Этот ген может локализоваться на хромосомах 14, 16, 18, что свидетельствует о генетической гетерогенности болезни. К настоящему времени известны более 40 различных мутаций гена β-миозина тяжелых цепей. Большинство мутаций обусловливают замену одной аминокислоты другой и локализуются в пределах первых 23 эксононов, кодирующих главным образом синтез шаровидной головки молекулы миозина, ответственной за связывание актина и аденозинтрифосфата (АТФ).

С плохим прогнозом заболевания, высокой вероятностью возникновения внезапной смерти связаны мутации генов в положениях Arg403Gln, Arg453Cys, Arg719Trp, Arg249Gln. Доброкачественным течением и благоприятным прогнозом сопровождаются мутации генов в положениях Gln256Gl; Fen513Cys, Lei908Val, Gln903Lis. Промежуточное состояние по тяжести клинических проявлений занимает мутация генов в положении Arg249Gln. Мутации гена β-миозина тяжелых цепей определяют не только прогноз, но и выраженность гипертрофии. Так, неблагоприятные мутации с высокой пенетрантностью сопровождаются большей выраженностью гипертрофии левого желудочка и толщиной межжелудочковой перегородки, чем мутации с низкой пенетрантностью и благоприятным прогнозом.

Мутации гена сердечного тропонина Т (TNNT2) в 15% случаев приводят к ГКМП. Ген сердечного тропонина Т расположен на хромосоме 1, на его долю приходится примерно 5% белков миофибрилл. Связываясь с тропомиозином, он принимает участие в регуляции процесса сокращения. Выделены 8 мутаций этого гена, обусловленные заменой одной аминокислоты другой. Все они локализуются в части его молекулы, ответственной за соединение с α-тропомиозином. Мутации гена сердечного тропонина Т связаны со слабой выраженностью гипертрофии, но с высокой частотой внезапной смерти.

Мутации гена α-тропомиозина (TPM1) менее чем в 5% случев приводят к возникновению ГКМП. α-Тропомиозин составляет около 5% белков миофибрилл. Его функция состоит в связывании тропонинового комплекса с тонкими нитями актина. Мутация сопровождается значительной частотой развития дилатации левого желудочка в поздней стадии заболевания и смерти, как внезапной, так и от сердечной недостаточности. С внезапной смертью ассоциируется мутация гена в положении Asp175Asn.

Мутации гена связывающего миозин С-белка (MYBPC3) выявляют у 15% членов семей с ГКМП. Связывающий миозин С-белок расположен в А-полосах сакромера, связывает тяжелые цепи миозина в толстые нити и титин — в эластические нити, принимает непосредственное участие в процессе сокращения. С внезапной смертью ассоциируется мутация миозин связывающего С-белка в положении InsG791.

Одним из генов, модифицирующих выраженность гипертрофии миокарда и характер течения ГКМП у больных с одинаковым генотипом, является ген ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). DD-генотип этого фермента ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания, высокой частотой внезапной смерти, большей степенью гипертрофии. Предполагают, что DD-генотип АПФ оказывает влияние как на развитие гипертрофии благодаря воздействию на пенентратность экспрессивного дефектного гена, ответственного за возникновение заболевания, так и на содержание АПФ в плазме и миокарде.

Существует большое количество заболеваний, сопровождаемых ГКМП. Основные причины перечислены ниже:

Классификация гипертрофической кардиомиопатии, основанная на фенотипическом базисе
Семейная гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертрофическая кардиомиопатия, обусловленная дефектами саркомера
Синдромы гипертрофической кардиомиопатии с материнским наследованием
Синдромная гипертрофическая кардиомиопатия
Синдром Нунан
Синдром Беквита-Видеманна
Кардио-фацио-кожный синдром
Синдром Костелло
Лентигиноз (синдром LEOPARD)
Нейромышечные заболевания
Атаксия Фридрейха
Нарушения метаболизма
Терапия анаболическими стероидами
Дефицит карнитина
Фукозидоз 1-го типа
Гликогеноз 2, 3 и 9-го типа
Гликолипидный липидоз (болезнь Фабри)
Нарушения гликозилации
Болезнь I-клеток
Новорожденные от матерей, страдающих сахарным диабетом
Липодистрофия, тотальная
Лизосомальные расстройства (болезнь Данона)
Маннозидоз
Митохондриальные заболевания (множественные формы)
Мукополисахаридозы 1, 2 и 5-го типа
Пре- и постнатальная терапия глюкокортикоидами
Дефицит селена

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это генетически обусловленное заболевание миокарда, проявляющееся комплексом специфических морфо-функциональных изменений и постепенно прогрессирующим течением с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

ГКМП может диагностироваться в любом возрасте, от первых дней до последней декады жизни, однако преимущественно заболевание выявляется у лиц молодого трудоспособного возраста. Ежегодная смертность больных ГКМП колеблется в пределах от 1 до 6%: у взрослых больных составляет 1-3% , а в детском и подростковом возрасте у лиц с высоким риском внезапной смерти – 4-6%.

Морфофункциональные изменения и причины заболевания

Типичными являются морфологические изменения: аномалия архитектоники сократительных элементов миокарда (гипертрофия и дезориентация мышечных волокон), развитие фибротических изменений мышцы сердца, патология мелких интрамиокардиальных сосудов.

При ГКМП происходит массивная гипертрофия миокарда левого (и реже правого желудочка), чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, часто с развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ) при отсутствии каких-либо явных причин.

Общепризнанной является представление о преимущественно наследственной природе ГКМП. В связи с этим, широкое распространение получил термин «семейная гипертрофическая кардиомиопатия». К настоящему времени установлено, что более половины всех случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основной тип наследования – аутосомно-доминантный. Оставшиеся приходятся на так называемую спорадическую форму; в этом случае у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих гипертрофию миокарда. Считается, что большинство, если не все случаи спорадической ГКМП, также имеют генетическую причину, т. е. вызваны случайными мутациями.

Гипертрофическая кардиомиопатия – это генетически гетерогенное заболевание, причиной которого являются более 200 описанных мутаций нескольких генов, кодирующих белки миофибриллярного аппарата. К настоящему времени известны 10 белковых компонентов сердечного саркомера, выполняющих контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых наблюдаются при ГКМП. Причем в каждом гене множество мутаций могут становиться причиной заболевания (полигенное мультиаллельное заболевание).

Наличие той или иной ассоциированной с ГКМП мутации признается «золотым» стандартом диагностики заболевания. При этом описанные генетические дефекты характеризуются разной степенью пенетрантности, выраженностью морфологических и клинических проявлений. Тяжесть клинической картины зависит от присутствия и степени гипертрофии.

Таким образом, ГКМП характеризуется крайней гетерогенностью вызывающих ее причин, морфологических, гемодинамических и клинических проявлений, разнообразием вариантов течения и прогноза, что существенно затрудняет выбор адекватных и наиболее эффективных лечебных подходов по контролю и коррекции имеющихся нарушений.

Вариабельность прогноза определяет необходимость детальной стратификации риска фатальных осложнений заболевания, поиск доступных прогностических предикторов и критериев оценки проводимого лечения.

Классификация гипертрофической кардиомиопатии

По анатомическим признакам:

1. асимметричная (95%);

Типы (Маronet а1., 1981):

1) преимущественная гипертрофия верхних (базальных) отделов межжелудочковой перегородки;

2) изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки на всем протяжении;

3) концентрическая гипертрофия левого желудочка — свободной его стенки и перегородки;

4) гипертрофия верхушки сердца (апикальная).

2. симметричную (5%).

По гемодинамическим признакам. В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического давления в полости левого желудочка (по данным ЭХО-кардиографии), отражающего степень обструкции выходного тракта левого желудочка (ЛЖ), выделяют ГКМП:

В зависимости от значений градиента давления, согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, выделяют 4 стадии ГКМП:

Возможны три гемодинамических варианта обструктивной ГКМП:

1. с субаортальной обструкцией в покое (так называемой базальной обструкцией);
2. с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового градиента давления без видимой причины;
3. с латентной обструкцией, которая вызывается только при нагрузке и провокационных фармакологических пробах (в частности, вдыханием амилнитрита, при приеме нитратов или внутривенном введении изопротеренола).

1. стабильное, доброкачественное течение ГКМП;
2. внезапная смерть;
3. прогрессирующее течение — усиление одышки, слабости, утомляемости, болевого синдрома (атипичные боли, стенокардия), появление синкопальных состояний, нарушений систолической дисфункции ЛЖ;
4. «конечная стадия» гипертрофической кардиомиопатии — дальнейшее прогрессирование явлений застойной сердечной недостаточности, связанной с ремоделированием и систолической дисфункцией ЛЖ;
5. развитие фибрилляции предсердий и связанных с ней осложнений, в частности тромбоэмболических.

Симптомы ГКМП

Cимптомы болезни разнообразны и малоспецифичны, связаны с гемодинамическими нарушениями (диастолическая дисфункция, динамическая обструкция путей оттока, митральная регургитация), ишемией миокарда, патологией вегетативной регуляции кровообращения и нарушением электрофизиологических процессов в сердце. Диапазон клинических проявлений крайне велик: от бессимптомных до неуклонно прогрессирующих и трудно поддающихся медикаментозному лечению форм, сопровождающихся тяжелой симптоматикой.

Повышение диастолического давления в левом желудочке из-за диастолической дисфункции, динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка проявляются одышкой в покое и при физической нагрузке, утомляемости, слабости. Нарастание давления в малом круге кровообращения сопровождается развитием острой левожелудочковой недостаточности (чаще в ночные часы – сердечная астма, альвеолярный отек легких).

Падение фракции выброса при физической нагрузке или нарушениях сердечного ритма сопровождается ухудшением кровообращения головного мозга. Преходящая ишемия мозговых структур проявляется кратковременной потерей сознания (обморок) или предобморочными состояниями (внезапная слабость, головокружение, потемнение в глазах, шум и «заложенность» в ушах).

Диагностика гипертрофической кардиомиопатии

При осмотре шейных вен может быть хорошо видна выраженная волна А, указывающая на гипертрофию и неподатливость правого желудочка. Сердечный толчок указывает на перегрузку правого желудочка, он может быть заметен при сопутствующей легочной гипертензии.

При пальпации обычно определяется смещение верхушечного толчка влево и его разлитой характер. Вследствие гипертрофии левого желудочка может появляться пресистолический верхушечный толчок, соответствующий IV тону. Возможен тройной верхушечный толчок, третий компонент которого обусловлен позднесистолическим выбуханием левого желудочка.

Пульс на сонных артериях обычно раздвоенный. Быстрый подъем пульсовой волны, за которым следует второй пик, обусловлен усиленным сокращением левого желудочка.

Аускультативно I тон обычно нормальный, ему предшествует IV тон.

II тон может быть нормальным или парадоксально расщепленным из-за удлинения фазы изгнания левого желудочка в результате обструкции его выносящего тракта.

Грубый веретенообразный систолический шум при гипертрофической кардиомиопатии лучше всего слышен вдоль левого края грудины. Он проводится в область нижней трети грудины, но не проводится на сосуды шеи и в подмышечную область.

Важная особенность этого шума – зависимость его громкости и продолжительности от пред- и посленагрузки. При увеличении венозного возврата шум укорачивается и становится тише. При снижении наполнения левого желудочка и при усилении его сократимости шум становится более грубым и продолжительным.

Пробы, влияющие на пред- и посленагрузку, позволяют дифференцировать гипертрофическую кардиомиопатию с другими причинами систолического шума.

1. ЭХО-КГ – основной метод диагностики ГКМП. Критериями диагностики ГКМП на основании данных ЭХО-КГ являются:

• Асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (> 13 мм)
• Переднее систолическое движение митрального клапана
• Маленькая полость левого желудочка
• Гипокинезия межжелудочковой перегородки
• Срединно-систолическое прикрытие аортального клапана
• Внутрижелудочковый градиент давления в покое более 30 мм рт. ст.
• Внутрижелудочковый градиент давления при нагрузке более 50 мм рт. ст.
• Нормо- или гиперкинезия задней стенки левого желудочка
• Уменьшение наклона диастолического прикрытия передней створки митрального клапана
• Пролапс митрального клапана с митральной недостаточностью
• Толщина стенки левого желудочка (в диастолу) более 15 мм

Если в покое обструкции выносящего тракта левого желудочка нет, ее можно спровоцировать медикаментозными (ингаляция амилнитрита, введение изопреналина, добутамина) или функциональными пробами (проба Вальсальвы, физическая нагрузка), которые уменьшают преднагрузку или повышают сократимость левого желудочка.

Патогномоничных для гипертрофической кардиомиопатии ЭКГ-признаков нет. Могут отмечаться: отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии предсердий, QII, III, aVF, V5-V6, отрицательные гигантские Т в грудных отведениях (характерно для апикальной гипертрофии ЛЖ – болезни Ямагучи), короткий интервал PQ с деформацией начальной части QRS.

Гипертрофическая Обструктивная Кардиомиопатия. Критерии, характерные для ГЛЖ SV2+ RV5 > 35mV. Инверсия зубца ТV5-V6 часто бывает при апикальном варианте ГКМП.

3. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Основные преимущества МРТ при гипертрофической кардиомиопатии – высокое разрешение, отсутствие облучения и необходимости введения контрастных веществ, возможность получить трехмерное изображение, оценить структуру ткани. К недостаткам относится высокая стоимость, продолжительность исследования и невозможность выполнения МРТ у некоторых больных, например при имплантированных дефибрилляторах или кардиостимуляторах. МРТ с разметкой миокарда – относительно новый метод, который дает возможность проследить путь определенных точек миокарда в систолу и диастолу. Это позволяет оценить сократимость отдельных участков миокарда и тем самым выявить области преимущественного поражения.

4. Катетеризация сердца и коронарная ангиография при гипертрофической кардиомиопатии проводятся для оценки коронарного русла перед миоэктомией или операцией на митральном клапане, а также чтобы выяснить причину ишемии миокарда. При этом к характерным признакам ГКМП относят:

• Внутрижелудочковый градиент давления на уровне средних сегментов левого желудочка или его выносящего тракта
• Кривая давления в аорте вида пик-купол (в результате обструкции выносящего тракта левого желудочка)
• Повышение диастолического давления в желудочках
• Повышение ДЗЛА
• Высокая волна V на кривой ДЗЛА (Может возникать как из-за митральной регургитации, так и из-за повышения давления в левом предсердии.)
• Повышение давления в легочной артерии

5. Сцинтиграфия миокарда и позитронно-эмиссионная томография

При гипертрофической кардиомиопатии сцинтиграфия миокарда имеет некоторые особенности, однако в целом ее значение в диагностике ишемии такое же, как и обычно. Стойкие дефекты накопления указывают на рубцовые изменения после инфаркта миокарда, обычно они сопровождаются снижением функции левого желудочка и плохой переносимостью физической нагрузки. Обратимые дефекты накопления указывают на ишемию, вызванную снижением коронарного резерва при нормальных артериях или коронарным атеросклерозом. Обратимые дефекты часто никак не проявляются, однако, по-видимому, они повышают риск внезапной смерти, особенно у молодых больных с гипертрофической кардиомиопатией. При изотопной вентрикулографии можно выявить замедленное наполнение левого желудочка и удлинение периода изоволюмического расслабления.

Позитронно-эмиссионная томография – более чувствительный метод, кроме того, она позволяет учесть и устранить помехи, связанные с затуханием сигнала. Позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой подтверждает наличие субэндокарлиальной ишемии, вызванной снижением коронарного резерва.

Современные подходы к лечению гипертрофической кардиомиопатии

(по материалам статьи «Современные подходы к лечению больных гипертрофической кардиомиопатией». Авторы: С. А. Габрусенко, Ю. В. Сафрыгина, В.Г.Наумов, Ю.Н.Беленков)

По современным представлениям, лечебная стратегия определяется в процессе разделения больных на категории в зависимости от описанных выше вариантов течения и прогноза.

Все лица с ГКМП, включая носителей патологических мутаций без фенотипических проявлений болезни и пациентов с бессимптомным течением заболевания, нуждаются в динамическом наблюдении, в ходе которого оцениваются характер и выраженность морфологических и гемодинамических нарушений. Особое значение имеет выявление факторов, определяющих неблагоприятный прогноз и повышенный риск внезапной смерти (в частности, скрытых, прогностически значимых аритмий).

Ограничение значительных физических нагрузок и запрещение занятий спортом, способных вызывать усугубление гипертрофии миокарда, повышение внутрижелудочкового градиента давления и риска внезапной смерти.

До настоящего времени окончательно не решен вопрос о необходимости проведения активной медикаментозной терапии у наиболее многочисленной группы больных с бессимптомной или малосимптомной формами ГКМП и низкой вероятностью внезапной смерти. Противники активной тактики обращают внимание на то, что при благоприятном течении заболевания продолжительность жизни и показатели смертности не отличаются от таковых в общей популяции. Некоторые же авторы указывают на то, что использование в этой группе пациентов β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (верапамил) может приводить к сдерживанию гемодинамических нарушений и клинической симптоматики. При этом никто не оспаривает тот факт, что выжидательная тактика в случаях бессимптомного или малосимптомного течения ГКМП возможна лишь при отсутствии признаков внутрижелудочковой обструкции, обмороков и серьезных нарушений сердечного ритма, отягощенной наследственности и случаев ВС у близких родственников.

Следует признать, что лечение ГКМП, генетически обусловленного заболевания, обычно распознаваемого на поздней стадии, пока может быть в большей степени симптоматическим и паллиативным. Тем не менее к основным задачам лечебных мероприятий относятся не только профилактика и коррекция основных клинических проявлений заболевания с улучшением качества жизни пациентов, но и положительное влияние на прогноз, предупреждение случаев ВС и прогрессирования заболевания.

Основу медикаментозной терапии ГКМП составляют препараты с отрицательным инотропным действием: β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Для лечения весьма распространенных при этом заболевании нарушений сердечного ритма используются также дизопирамид (антиаритмический препарат IA класса) и амиодарон.

β-адреноблокаторы стали первой, и остаются и по сей день, наиболее эффективной группой лекарственных средств, применяемых в лечении ГКМП. Они оказывают хороший симптоматический эффект в отношении основных клинических проявлений: одышки и сердцебиения, болевого синдрома, включая стенокардию, не менее чем у половины больных с гипертрофической кардиомиопатией, что обусловлено, в основном, способностью этих препаратов уменьшать потребность миокарда в кислороде. Благодаря отрицательному инотропному действию и уменьшению активации симпатоадреналовой системы при физическом и эмоциональном напряжении, β-блокаторы предотвращают возникновение или повышение субаортального градиента давления у больных с латентной и лабильной обструкцией, существенно не влияя на величину этого градиента в покое. Убедительно доказана способность β-блокаторов улучшать функциональный статус пациентов в условиях курсового и длительного применения. Хотя препараты не оказывают прямого влияния на диастолическое расслабление миокарда, они могут улучшать наполнение ЛЖ косвенно — за счет уменьшения частоты сердечных сокращений и предупреждения ишемии сердечной мышцы. В литературе имеются данные, подтверждающие способность β-блокаторов сдерживать и даже приводить к обратному развитию гипертрофии миокарда. Однако другие авторы подчеркивают, что вызываемое β-блокаторами симптоматическое улучшение не сопровождается регрессией гипертрофии ЛЖ и улучшением выживаемости больных. Хотя эффект этих препаратов в отношении купирования и предупреждения желудочковых и суправентрикулярных аритмий и внезапной смерти не доказан, ряд специалистов все же считают целесообразным их профилактическое назначение больным ГКМП высокого риска, включая пациентов молодого возраста с отягощенным случаями внезапной смерти семейным анамнезом.

Предпочтение отдается β-блокаторам без внутренней симпатомиметической активности. Наибольший опыт накоплен по применению пропранолола (обзидан, анаприлин). Его назначают начиная с 20 мг 3-4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и артериального давления (АД) до максимально переносимой в большинстве случаев 120–240 мг/сут. Следует стремиться к применению возможно более высоких доз препарата, так как отсутствие эффекта терапии β-блокаторами, вероятно, связано с недостаточной дозировкой. При этом нельзя забывать о том, что повышение дозировок существенно увеличивает риск известных побочных эффектов.

В настоящее время широко изучается возможность эффективного применения нового поколения кардиоселективных β-блокаторов пролонгированного действия, в частности атенолола, конкора и др. При этом существует мнение о том, что кардиоселективные β-блокаторы у больных ГКМП не имеют преимуществ перед неселективными, так как в больших дозах, к достижению которых следует стремиться, селективность практически утрачивается. Следует отметить, что рекомендуемый к применению у больных ГКМП с тяжелыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями соталол сочетает в себе свойства неселективных β-блокаторов и антиаритмических средств III класса (кордароноподобный эффект).

Применение блокаторов медленных кальциевых каналов при гипертрофической кардиомиопатии основано на снижении уровня свободного кальция в кардиомиоцитах и нивелировании асинхронии их сокращения, улучшении расслабления миокарда и снижении его сократимости, подавлении процессов гипертрофии миокарда. Среди блокаторов кальциевых каналов препаратом выбора, благодаря наибольшей выраженности отрицательного инотропного действия и наиболее оптимальному профилю фармакологических свойств, является верапамил (изоптин, финоптин). Он обеспечивает симптоматический эффект у 65–80% больных, включая случаи рефрактерности к лечению β-блокаторами, что обусловлено способностью препарата уменьшать ишемию миокарда, в том числе безболевую, и улучшать его диастолическое расслабление и податливость ЛЖ. Это свойство верапамила обеспечивает повышение толерантности больных к физической нагрузке и снижение субаортального градиента давления в покое при меньшей по сравнению с β-блокаторами способности к уменьшению внутрижелудочковой обструкции в случаях физического и эмоционального напряжения и провокации изопротеренолом. Одновременно верапамил снижает периферическое сосудистое сопротивление вследствие вазодилататорного действия. И хотя этот эффект чаще всего нивелируется непосредственным положительным влиянием на диастолическую функцию левого желудочка, у отдельных больных с базальной внутрижелудочковой обструкцией в сочетании с повышенным конечно-диастолическим давлением ЛЖ и склонностью к системной артериальной гипотензии при уменьшении постнагрузки внутрижелудочковый градиент давления может резко возрастать. Это способно приводить к развитию отека легких, кардиогенного шока и даже внезапной смерти. Подобные грозные осложнения фармакотерапии верапамилом описаны также у больных необструктивной ГКМП с высоким давлением в левом предсердии, у которых они обусловлены отрицательным инотропным действием препарата. Очевидно, как важно соблюдать осторожность при начале лечения верапамилом этой категории больных. Прием препарата следует начинать в условиях стационара с малых доз — 20-40 мг 3 раза в день с постепенным их повышением при хорошей переносимости до снижения частоты сердечных сокращений в покое до 50-60 уд/мин. Клинический эффект наступает обычно при приеме не менее 160–240 мг препарата в сутки; более удобны в условиях длительного применения пролонгированные формы (изоптин-ретард, верогалид-ретард). С учетом благоприятного влияния верапамила на диастолическую функцию и величину субаортального градиента давления в ЛЖ, а также доказанной способности увеличивать выживаемость больных гипертрофической кардиомиопатией по сравнению с плацебо, целесообразно его профилактическое назначение у асимптоматичных больных ГКМП высокого риска.

Место дилтиазема в лечении ГКМП окончательно не определено. Имеются данные, что в средней дозе 180 мг/сут за 3 приема он оказывает столь же выраженное, как 240 мг верапамила, благотворное влияние на диастолическое наполнение ЛЖ и одинаковый симптоматический эффект, однако в меньшей степени улучшает физическую работоспособность больных.

В Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ прводилось проспективное наблюдение (от 1 до 5 лет) более 100 больных ГКМП. Больные были рандомизированы на 3 сопоставимые по количеству, полу, возрасту и тяжести клинических проявлений группы. Пациентам произвольно назначались атенолол или изоптин-ретард; в третьей группе преобладали лица с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма, и им был рекомендован прием соталола. Оценка эффективности различных вариантов медикаментозного лечения проводилась в условиях длительного (не менее 1 года) применения препаратов. Суточные дозы при двухкратном режиме приема титровались индивидуально и составили в среднем 85, 187, 273 мг для атенолола, изоптина и соталола соответственно. Длительная терапия привела к улучшению клинического состояния соответственно у 77, 72 и 83% пациентов каждой группы, что выражалось в достоверном уменьшении основных симптомов, проявлений сердечной недостаточности (СН), увеличении мощности и времени выполненной нагрузки и улучшении показателей качества жизни (на 25, 32 и 34% соответственно). При этом выявлены достоверное (p

• Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
• Митральный стеноз